Redução de Mama pelo Plano de Saúde

Enquanto há um grande número de mulheres buscando a aplicação de silicone como forma de aumentar os seios, para outro tanto, o volume das mamas é um problema maior do que se pode imaginar. Dores na coluna, má postura causada pelo peso e até baixo autoestima estão entre alguns dos problemas causados pelo tamanho excessivo dos seios. Para reduzir esse desconforto e chegar a um tamanho proporcional ao corpo, é preciso fazer a mamoplastia redutora – um procedimento que pode ser coberto pelo plano de saúde apesar de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Veja por que e como conseguir esse benefício.

Antes de mais nada, entenda o que é a mamoplastia redutora 

mamoplastia redutora é um procedimento cirúrgico no qual é retirado o excesso de gordura, de tecido glandular e de pele dos seios até que ele chegue a um tamanho que não cause desconforto à coluna.

No entanto, você deve se lembrar que os planos de saúde não cobrem cirurgias plásticas estéticas, portanto esse procedimento precisa ser indicado pelo médico como necessário para a saúde do paciente, não apenas por causas estéticas.

Quando o plano de saúde cobre a mamoplastia redutora

Quando o tamanho dos seios comprovadamente causa problemas ou aumenta determinados riscos à saúde, é preciso que o médico responsável faça a indicação do procedimento por motivos clínicos.

É o caso, por exemplo, de danos à coluna, pescoço ou ombros; depressão nos ombros por causa do peso nas alças do sutiã; irritação na pele no sulco abaixo da mama ou qualquer outra patologia associada ao volume mamário que agrave ou coloque sua saúde em risco.

O médico responsável deve, então, elaborar um laudo médico indicando que a redução de mama não é uma questão meramente estética. Neste caso, o plano de saúde é obrigado por lei a custear o procedimento.

Quando a mamoplastia redutora é necessária por conta de lesões traumáticas e tumores, como o câncer de mama, a cobertura não só é obrigatória como prevista no artigo 10-A da Lei 9.656/1998. Nesse caso, o procedimento está descrito no plano de saúde como “Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores”.

Vale lembrar que não é necessário já haver alguma doença decorrente do tamanho das mamas, apenas a indicação de dores já é suficiente para que o plano de saúde seja obrigado, por lei, a cobrir o procedimento.

TJ considera abusiva negativa diante de laudo com indicação clínica

Vale também prestar bastante atenção aos seus direitos, já que é comum o plano de saúde negar a cirurgia em um primeiro momento. Geralmente, a justificativa da operadora é que a mamoplastia redutora não consta do rol de procedimentos da ANS, mas a negativa é considerada abusiva pelo Tribunal de Justiça. Quando o procedimento visa a cura das enfermidades, sem fins estéticos, o TJ julga desprovido qualquer recurso da operadora.

Caso o plano de saúde negue o procedimento, é preciso entrar com uma ação judicial com pedido de liminar que obrigue a operadora a liberar o procedimento.  Além da cobertura da mamoplastia redutora, o beneficiário pode entrar também com um pedido de danos morais sofridos.  Para que haja um bom andamento do processo, é importante contratar um advogado especializado, que adotará os procedimentos adequados a cada caso.  No entanto, desde que o laudo tenha indicação clínica, a operadora não poderá negar a realização da cirurgia.

O que o plano de saúde deve cobrir no caso do procedimento e redução de mamas

Dessa forma, a operadora deverá custear a internação, a cirurgia e os honorários do profissional escolhido para fazer o procedimento. Se o cirurgião não for credenciado do plano de saúde, o beneficiário pode pedir reembolso se este estiver previsto no contrato – ou se a rede credenciada não oferecer profissional que preste o atendimento.

Caso não haja previsão de reembolso no contrato do plano de saúde, o paciente continua podendo optar por um profissional particular que não seja vinculado à operadora. Neste caso, no entanto, o plano de saúde continuará tendo que pagar a internação, a anestesia e todas as demais despesas – à exceção dos honorários do profissional escolhido, que correrá por conta do paciente.

Atenção aos períodos de carência

É interessante também ficar atento aos períodos de carência quando o plano foi contratado recentemente. Caso não haja doença preexistente, o prazo de carência para cirurgias é de 180 dias, conforme determinação da ANS.

No entanto, caso a mamoplastia redutora tenha que ser realizada em caráter de urgência ou emergência, a carência é de apenas 24 horas a partir da assinatura do plano de saúde.

Não esqueça que, por outro lado, o rol de procedimentos obrigatórios da ANS contém uma lista mínima de cobertura, e muitos planos de saúde têm procurado oferecer serviços extras ou desburocratizar o atendimento como diferencial para seus beneficiários.

(Fontes: Salem Advogados, Elton Fernandes Advocacia Especializada em Saúde)

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