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Quais Procedimentos Estéticos o Plano de Saúde Cobre?

Em dúvida sobre a cobertura de procedimentos estéticos pelo plano de saúde? Saiba tudo sobre o assunto agora e acabe de vez com suas dúvidas!

Leitura: 5 min
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Reduzir o tamanho do nariz, tirar aquela gordurinha incômoda da barriga, aumentar os seios. Que atire o primeiro par de silicone quem nunca pensou em usar o plano de saúde para fazer procedimentos estéticos e, muito provavelmente, ficou desapontado com a negativa da operadora.

A verdade é que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não obriga a cobertura desse tipo de intervenção – a menos que tenha caráter reparador. Pode parecer complicado, mas na verdade é simples de entender. Veja por quê.

Procedimentos estéticos devem estar relacionados a alguma doença

A legislação brasileira é clara: as operadoras só são obrigadas a cobrir procedimentos estéticos que estão relacionados a alguma doença. E, assim, mesmo, é preciso que essa enfermidade seja coberta pelo plano de saúde.

Está inclusa nesse caso, por exemplo, cirurgia reparadora com colocação de prótese para mulheres que fizeram masectomia, retirada do seio por câncer de mama. Este procedimento estético, inclusive, está rol da ANS em casos de lesões traumáticas e tumores.

Nesse caso, a ANS reconhece o cunho reparador e que a deformidade causada pela retirada das mamas é traumática. Dessa forma, a cobertura é total, incluindo o fornecimento de nova prótese por ocasião da necessidade de troca.

O procedimento se encaixa nas diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS). Segundo elas, a saúde é um conjunto de ações, bens e serviços que caracterizam um estado permanente de bem-estar. Por isso, além de tratar da doença, de acordo com o órgão é preciso curar e prevenir física e psicologicamente.

procedimentos estéticos

Conheça outros casos que têm cobertura garantida

procedimentos estéticos, entretanto, que não estão no rol da ANS mas que têm cobertura garantida por jurisprudência. É o caso da cirurgia para redução da mama.

A justificativa é que esse procedimento estético se configura tratamento ou prevenção. O excesso de peso dos seios pode causar sérios problemas na coluna, além de danos psicológicos.

Por outro lado, em 2010, o Supremo Tribunal de Justiça (STJ) concedeu jurisprudência para a cirurgia de excesso de pele como parte do tratamento contra a obesidade mórbida.

Desde então, os planos de saúde devem cobrir a cirurgia de remoção do excesso de pele para o paciente que apresentar abdome avental decorrente de grande perda ponderal por cirurgia ou tratamento clínico. A ideia é evitar, ou tratar, complicações como infecções bacterianas, candidíase de repetição, odor fétido, hérnias, etc.

Cirurgias reparadoras dos olhos também podem ser cobertas

Alguns procedimentos estéticos óticos também podem ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde. A blefaroplastia é um deles.

A retirada do excesso de pálpebras tem cobertura pelo plano de saúde quando a pele frouxa está prejudicando a visão. Se não houver laudo médico nesse sentido a cirurgia é considerada apenas rejuvenescedora (plástica) e a cobertura não é obrigatória.

Mesmo as cirurgias de miopia e hipermetropia devem se enquadrar em alguns critérios. É preciso ter entre 5 e 10 graus de miopia, sem ou com até 4 graus de astigmatismo. Ou então ter até 6 graus de hipermetropia, grau estável há um ano, e até 4 graus de astigmatismo. Em ambos os casos é preciso ter mais de 18 anos.

procedimentos estéticos

O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura

Não chega a ser incomum a operadora se negar a cobrir procedimentos estéticos dentro do parâmetros previstos pela legislação. Quando há prescrição médica de que a cirurgia faz parte de um tratamento e o plano de saúde tem cobertura total (ambulatorial+hospitalar), essa negativa é abusiva.

Nesse caso, o beneficiário deve tomar algumas providências:

  • Entre em contato com a operadora para saber o por quê da negativa de autorização;
  • Se não conseguir resolver diretamente, denuncie o plano e a operadora à ANS . Tenha sempre os números dos protocolos de atendimento – requisição e negativa;
  • Se a abordagem amigável for ineficiente, entre com ação judicial. Para isso, procure um advogado especialista em direito saúde, que analisará o caso;
  • Sendo a negativa realmente abusiva, ele conseguirá uma liminar que garantirá o cumprimento imediato do procedimento estético.

Não deixe de fazer valer seus direitos, mas lembre-se de estar amparado pela lei e com um advogado especializado.

(Fonte: Salém Advogados)

Ficou alguma dúvida? Compartilhe com a gente aqui nos comentários. Mas se você não tem um plano de saúde ainda, faça logo o seu. Converse com um vendedor especializado e encontre o plano perfeito para você!

Denise
SOBRE O AUTOR: Posts desse autor

Denise Huguet

Jornalista formada pela PUC-RJ com certificação pela Rockcontent em produção de conteúdo. Já fui repórter, redatora, editora, assessora de imprensa e apresentadora de telejornal com passagens por jornais como O Globo, O Fluminense, A Tribuna e várias instituições de pesquisa e ensino. Desde 2010 me dedico integralmente à produção de conteúdo. Portfólio: https://denisehuguet.wixsite.com/dhcomunicacao

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