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Planos de Saúde: quais meus direitos?

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Não é novidade a insatisfação dos usuários de Planos de Saúde relacionada a vários assuntos. Reajustes anuais abusivos, carência, cancelamento de plano, descredenciamentos de laboratórios, hospitais e profissionais de saúde, negativas de atendimento, recusas ou demora de liberação de exame ou cirurgia são alguns exemplos recorrentes dentro do setor.

Mas não precisa ficar preocupado. A ANS resguarda todos os usuários, através do CDC (código do de defesa do consumidor), para que ninguém perca seus direitos. Por isso, para não ficar desprotegido, veja quais são seus direitos no Plano de Saúde.

Quais meus direitos?

  1. Se você possui alguma lesão ou doença preexistente, as operadoras não podem recusar seu contrato. A cobertura para câncer e aids também é obrigatória, de acordo com os limites do plano de saúde.
  2. É obrigatória a cobertura assistencial para doenças infectocontagiosas, nos limites do plano contratado. As operadoras também não devem recusar o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, nos planos com cobertura para internação hospitalar.
  3. O tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória, quando indicado pelo médico. A cobertura de cirurgias corretivas para pessoas com grau de astigmatismo, miopia ou hipermetropia igual ou superior a 5 também é exigida.
  4. As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória, caso o plano inclua e haja indicação do médico. Além disso, a lei obriga o acompanhamento a pacientes menores de 18 anos.
  5. A cobertura de todos os transtornos psiquiátricos listados na Classificação Internacional de Doenças é exigida por lei. Os planos com cobertura hospitalar também cobrem transplantes de rim e córnea.
  6. Hemodiálise, transfusão, quimioterapia e radioterapia são obrigatórios nos planos que só cobrem exames e consultas.

A ANS disponibiliza, em seu site, o Rol de Procedimentos destinado ao consumidor. Para saber mais, clique aqui.

Reclamações recorrentes de Plano de Saúde

Reajuste anual: nos contratos dos planos individuais ou familiares, o reajuste anual deve ser aprovado pela ANS e previsto no contrato. No caso dos contratos antigos (até 31/12/1998), o reajuste prevê o mesmo valor previsto pela ANS para os contratos novos.
Atendimento negado devido à atraso no pagamento: só se admite suspensão do atendimento ou cancelamento do contrato
se o consumidor atrasar mais de 60 dias, desde que haja notificação prévia até o 50º dia de inadimplência.
Cancelamento do plano de forma unilateral: a operadora só pode cancelar o plano, caso haja fraude ou quando o consumidor atrasar o pagamento por mais de 60 dias no ano, consecutivos ou não.
Exclusão do plano por doença preexistente: a exclusão nos planos antigos tem sido negada pelo Poder Judiciário com base no Código de Defesa ao Consumidor. Para os planos novos, a operadora exige uma declaração na qual consumidor e dependentes
indicam a presença ou não de doença e lesões preexistentes. É importante lembrar que se o usuário não tiver conhecimento do problema, a doença não pode ser considerada preexistente.
Descredenciamento de hospital, laboratório, médicos e outros serviços: para contratos novos, o plano de saúde deve substituir o hospital por outro equivalente. A mudança deve ser comunicada aos consumidores e à ANS com, no mínimo, 30 dias de antecedência. Se o consumidor for internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a operadora arcará com os custos previstos pelo plano até a alta hospitalar.
Descredenciamento de laboratórios e profissionais: referente a contratos antigos, a rede credenciada deve ser mantida, exceto em uma situação excepcional. Neste caso, os consumidores deverão ser previamente avisados, com substituição do profissional ou estabelecimento por outro do mesmo nível.

Quem pode me resguardar?

Se algum dos problemas citados acima aconteceu com você, não precisa se preocupar. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem a função de normatizar, controlar e fiscalizar os planos de saúde. A ANS passou a intermediar conflitos entre consumidores e operadoras de planos de saúde a respeito da cobertura de procedimentos (cirurgias, exames,
consultas etc), por meio de Notificação de Investigação Preliminar (NIP). A agência pode ser acionada pelo telefone 0800-700-9656 ou pelo site www.ans.gov.br para promover a intermediação.

Fontes: IDEC

Conclusão

O Estado não está cumprindo adequadamente o mandamento constitucional, então abriu-se a possibilidade de assistência à saúde por meio da iniciativa privada. Durante muitos anos os planos de saúde aproveitaram a falta de regulação do setor para negar inúmeras coberturas e atendimentos a seus usuários. Mas agora a Agência Nacional de Saúde Suplementar vem publicando Resoluções Normativas, com o intuito de disciplinar o setor e conferir direitos mínimos aos usuários, diminuindo, assim, os conflitos.

Portanto, fique sempre atento aos seus direitos para não sair perdendo. E, se você ainda não tem um Plano de Saúde ou quer mudar de plano, peça aqui sua cotação e fale com um de nossos consultores.

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