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Planos de Saúde

Planos de Saúde e prazos para atendimento com urgência

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Ter um plano de saúde é ter a certeza de ser bem atendido a qualquer hora que precisar certo? Claro, mas muita gente acaba esquecendo das carências, aqueles prazos para começar a usar o plano conforme o tipo de atendimento. Quando há uma situação de urgência ou emergência? Será que todas as operadoras são obrigadas a ter o mesmo prazo? O que configura uma urgência? Se você tem dúvidas a respeito, essa é a hora para acabar com elas e aproveitar seu plano ao máximo!

Quais são os tipos de plano de saúde que existem?

Existem cinco possibilidades de cobertura:
— Ambulatorial;
— Hospitalar (com ou sem obstetrícia);
— Referência;
— Odontológico.

Cada classificação define os serviços onde o contratante tem direito, como consultas, exames e tratamentos, além de acomodação e internação. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garante um atendimento mínimo conforme o tipo do seu plano.

 O que é a carência?

A palavra carência significa, literalmente, a necessidade de algo básica, falta, privação.

Ou seja, no contexto de planos de saúde, a carência é o tempo que você terá que esperar até começar a usar seu plano. Ou seja, um plano de saúde sem carência é um plano em que não existe a espera para começar a usá-lo.

A operadora pode estabelecer o prazo de carência em razão da necessidade de fazer uma reserva para garantir os atendimentos desde que sejam nos limites da lei. Esse período deve estar expresso, obrigatoriamente, claramente no contrato.

Como funciona a carência em planos de saúde?

A maioria dos planos de saúde não tem isenção de carência, e para os casos de consultas ou exames exigem prazos que variam de 30 até 180 dias.

Algumas carências podem até chegar a 300 dias (sendo cerca de 10 meses), nos casos de gravidez ou até a dois anos, para cobertura de doenças e lesões que já existiam antes do contrato. Por isso, na hora da contratação de um plano, é importante considerar o fator carência do plano. A maioria dos planos exige algum tipo de “contagem regressiva”, que varia de uma operadora para outra.

Um plano “carência-zero”, (que seriam planos onde você já tem direito a usá-lo logo após a contratação) vem se tornando cada vez mais difícil de se conseguir, geralmente, um plano de saúde sem carência são planos coletivos e empresariais.

Prazo para atendimento de urgência é garantido por lei?

As carências máximas são determinadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a reguladora dos planos. No entanto, é bom lembrar que cada operadora pode reduzir ou até zerar esses prazos se quiser. Dentro desse contexto, o prazo para atendimento de urgência e emergência também é garantido por lei.

A legislação brasileira garante o atendimento de urgência e emergência em, no máximo, 24 horas a partir da contratação. Esse prazo deve ser respeitado independentemente de qualquer outro prazo que tenha sido estabelecido no contrato.

Esse direito está estabelecido pela Lei n.º 9.656/98 — desde que a situação se enquadre como urgência ou emergência. Se, por algum motivo, o atendimento for negado, você deve entrar com ação judicial e conseguir a autorização no mesmo dia.

O que caracteriza o atendimento de urgência?

A mesma lei define o que é o atendimento de urgência. Basicamente ele inclui os resultados de acidentes pessoais, como fratura de membros, queimaduras graves, complicações na gestação e traumas, por exemplo.

Já a emergência é quando há risco imediato de morte ou lesão irreparável para o beneficiário do plano. Estão nessa categoria os infartos, crises convulsivas ou respiratórias graves, complicações da diabetes e muitos outros casos.

Atenção aos seus direitos

Em todos os casos de urgência ou emergência o prazo de atendimento, internação ou qualquer outro procedimento é de 24h, no máximo. Os demais prazos de carência servem apenas para os procedimentos eletivos.

Assim sendo, após autorizado o atendimento de urgência, todos os procedimentos necessários à preservação da vida também devem ser prestados, independentemente de nível de complexidade ou custo. Segundo a lei, a vida do segurado não pode correr riscos devido a limitações contratuais.

Tenha atenção aos seus direitos. Algumas operadoras colocam uma limitação no contrato a 12 horas de internação em caso de urgência ou emergência. Ou seja, o atendimento é autorizado, mas o tempo de internação é limitado previamente.

Essa cláusula é considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e pode ser revertida através de ação judicial. Neste caso, o plano de saúde pode ser condenado a indenização por danos morais e a devolver os valores pagos.

Exceções no atendimento de urgência

Segundo a ANS, no entanto, há algumas exceções que podem ser aplicadas ao atendimento de urgência. Essas exclusões assistenciais englobam:

  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
  • Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização;
  • Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
  • Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa);
  • Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
  • Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
  • Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
  • Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
  • Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

Confira os demais prazos de carência!

A carência é o tempo em que o seu dinheiro pago ao plano de saúde fica parado para render e constituir o fundo. Então é sempre bom lembrar, também dos demais prazos para os procedimentos eletivos.

Segundo a determinação da ANS, os demais prazos de carência são de 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias e 300 dias para partos a termo (não incluindo parto prematuro).

Os planos coletivos por adesão e empresariais com mais de 30 clientes não precisam cumprir esses prazos.

(Fontes: Lei e Saúde, ANS, Jusbrasil, Migalhas, Senado Notícias)

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