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Planos de Saúde e prazos para atendimento com urgência

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Ter um plano de saúde é ter a certeza de ser bem atendido a qualquer hora que precisar certo? Claro, mas muita gente acaba esquecendo das carências, aqueles prazos para começar a usar o plano de acordo com o tipo de atendimento. E quando há uma situação de urgência ou emergência? Será que todas as operadoras são obrigadas a ter o mesmo prazo? Mas afinal, o que configura uma urgência? Se você tem dúvidas a respeito, essa é a hora para acabar com elas e aproveitar seu plano ao máximo!

Prazo para atendimento de urgência é garantido por lei

As carências máximas são determinadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a reguladora dos planos. No entanto, é bom lembrar que cada operadora pode reduzir ou até zerar esses prazos se quiser. Dentro desse contexto, o prazo para atendimento de urgência e emergência também é garantido por lei.

A legislação brasileira garante o atendimento de urgência e emergência em, no máximo, 24 horas a partir da contratação. Esse prazo deve ser respeitado independentemente de qualquer outro prazo que tenha sido estabelecido no contrato.

Esse direito está estabelecido pela Lei nº 9.656/98 – desde que a situação se enquadre como urgência ou emergência. Se, por algum motivo, o atendimento for negado, você deve entrar com ação judicial e conseguir a autorização no mesmo dia.

estetoscópio em cima de um prontuário

O que caracteriza o atendimento de urgência?

A mesma lei define o que é o atendimento de urgência. Basicamente ele inclui os resultados de acidentes pessoais, como fratura de membros, queimaduras graves, complicações na gestação e traumas, por exemplo.

Já a emergência é quando há risco imediato de morte ou lesão irreparável para o beneficiário do plano. Estão nessa categoria os infartos, crises convulsivas ou respiratórias graves, complicações da diabetes e muitos outros casos.

Atenção aos seus direitos

Em todos os casos de urgência ou emergência o prazo de atendimento, internação ou qualquer outro procedimento é de 24h, no máximo. Os demais prazos de carência servem apenas para os procedimentos eletivos.

Assim sendo, depois de autorizado o atendimento de urgência, todos os procedimentos necessários à preservação da vida também devem ser prestados, independentemente de nível de complexidade ou custo. De acordo com a lei, a vida do segurado não pode correr riscos por causa de limitações contratuais.

Mas atenção aos seus direitos. Algumas operadoras colocam no contrato uma limitação a 12 horas de internação em caso de urgência ou emergência. Ou seja, o atendimento é autorizado, mas o tempo de internação é limitado previamente.

Essa cláusula é considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e pode ser revertida através de ação judicial. Neste caso, o plano de saúde pode ser condenado a indenização por danos morais e a devolver os valores pagos.

dedo apertando botão vermelho com cruz branca

Exceções no atendimento de urgência

De acordo com a ANS, no entanto, há algumas exceções que podem ser aplicadas ao atendimento de urgência. Essas exclusões assistenciais englobam:

  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
  • Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização;
  • Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
  • Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa);
  • Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
  • Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
  • Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
  • Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
  • Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.mulher com jaleco branco, estetoscópio no pescoço, meio sorriso, mão na cintura e prancheta no outro braço

Confira os demais prazos de carência

A carência é o tempo em que o seu dinheiro pago ao plano de saúde fica parado para render e constituir o fundo. Então é sempre bom lembrar, também dos demais prazos para os procedimentos eletivos.

De acordo com a determinação da ANS, os demais prazos de carência são de 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias e 300 dias para partos a termo (não incluindo parto prematuro).

Os planos coletivos por adesão e empresariais com mais de 30 clientes não precisam cumprir esses prazos.

(Fontes: Lei e Saúde, ANS, Jusbrasil, Salem Advogados, InHands)

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