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Planos de Saúde e prazos para atendimento com urgência

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Ter um plano de saúde é ter a certeza de ser bem atendido a qualquer hora que precisar certo? Claro, mas muita gente acaba esquecendo das carências, aqueles prazos para começar a usar o plano de acordo com o tipo de atendimento. E quando há uma situação de urgência ou emergência? Será que todas as operadoras são obrigadas a ter o mesmo prazo? Mas afinal, o que configura uma urgência? Se você tem dúvidas a respeito, essa é a hora para acabar com elas e aproveitar seu plano ao máximo!

 O que é a carência?

A palavra carência significa, literalmente, a necessidade de alguma coisa básica, falta, privação.

Ou seja, dentro do contexto de planos de saúde, a carência é o tempo que você vai ter que esperar até começar a usar seu plano. Ou seja, um plano de saúde sem carência é um plano na qual não existe a espera para começar a usá-lo.

A operadora pode estabelecer o prazo de carência em razão da necessidade de fazer uma reserva para garantir os atendimentos desde que sejam dentro dos limites da lei. Esse período deve estar expresso, obrigatoriamente, de forma clara no contrato.

Como funciona a carência em planos de saúde?

A grande maioria dos planos de saúde não tem isenção de carência, e para os casos de consultas ou exames exigem prazos que variam de 30 até 180 dias.

Algumas carências podem até chegar a 300 dias (que são, aproximadamente, 10 meses), nos casos de gravidez ou até a dois anos, para cobertura de doenças e lesões que já existiam antes do contrato. Por isso, na hora da contratação de um plano, é importante levar em conta o fator carência do plano. A maioria dos planos exige algum tipo de “contagem regressiva”, que varia de uma operadora para outra.

Um plano “carência-zero”, (que seriam planos na qual você já tem direito a usá-lo logo após a contratação) vem se tornando cada vez mais difícil de se conseguir, geralmente, um plano de saúde sem carência são planos coletivos e empresariais.

Prazo para atendimento de urgência é garantido por lei

As carências máximas são determinadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a reguladora dos planos. No entanto, é bom lembrar que cada operadora pode reduzir ou até zerar esses prazos se quiser. Dentro desse contexto, o prazo para atendimento de urgência e emergência também é garantido por lei.

A legislação brasileira garante o atendimento de urgência e emergência em, no máximo, 24 horas a partir da contratação. Esse prazo deve ser respeitado independentemente de qualquer outro prazo que tenha sido estabelecido no contrato.

Esse direito está estabelecido pela Lei nº 9.656/98 – desde que a situação se enquadre como urgência ou emergência. Se, por algum motivo, o atendimento for negado, você deve entrar com ação judicial e conseguir a autorização no mesmo dia.

estetoscópio em cima de um prontuário

O que caracteriza o atendimento de urgência?

A mesma lei define o que é o atendimento de urgência. Basicamente ele inclui os resultados de acidentes pessoais, como fratura de membros, queimaduras graves, complicações na gestação e traumas, por exemplo.

Já a emergência é quando há risco imediato de morte ou lesão irreparável para o beneficiário do plano. Estão nessa categoria os infartos, crises convulsivas ou respiratórias graves, complicações da diabetes e muitos outros casos.

Atenção aos seus direitos

Em todos os casos de urgência ou emergência o prazo de atendimento, internação ou qualquer outro procedimento é de 24h, no máximo. Os demais prazos de carência servem apenas para os procedimentos eletivos.

Assim sendo, depois de autorizado o atendimento de urgência, todos os procedimentos necessários à preservação da vida também devem ser prestados, independentemente de nível de complexidade ou custo. De acordo com a lei, a vida do segurado não pode correr riscos por causa de limitações contratuais.

Mas atenção aos seus direitos. Algumas operadoras colocam no contrato uma limitação a 12 horas de internação em caso de urgência ou emergência. Ou seja, o atendimento é autorizado, mas o tempo de internação é limitado previamente.

Essa cláusula é considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e pode ser revertida através de ação judicial. Neste caso, o plano de saúde pode ser condenado a indenização por danos morais e a devolver os valores pagos.

dedo apertando botão vermelho com cruz branca

Exceções no atendimento de urgência

De acordo com a ANS, no entanto, há algumas exceções que podem ser aplicadas ao atendimento de urgência. Essas exclusões assistenciais englobam:

  • Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
  • Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização;
  • Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
  • Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa);
  • Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
  • Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
  • Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
  • Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
  • Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.mulher com jaleco branco, estetoscópio no pescoço, meio sorriso, mão na cintura e prancheta no outro braço

Confira os demais prazos de carência

A carência é o tempo em que o seu dinheiro pago ao plano de saúde fica parado para render e constituir o fundo. Então é sempre bom lembrar, também dos demais prazos para os procedimentos eletivos.

De acordo com a determinação da ANS, os demais prazos de carência são de 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias e 300 dias para partos a termo (não incluindo parto prematuro).

Os planos coletivos por adesão e empresariais com mais de 30 clientes não precisam cumprir esses prazos.

(Fontes: Lei e Saúde, ANS, Jusbrasil, Salem Advogados, InHands)

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Bruno
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Bruno Avelino

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