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Plano de Saúde Cobre ou Não Cirurgia Plástica?

Será que o plano de saúde pode cobrir a cirurgia plástica que você está desejando fazer? Veja aqui.

Leitura: 12 min
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O Brasil é o segundo país do mundo em quantidade de cirurgia plástica, com mais de 1,46 milhão de procedimentos estéticos realizados, perdendo apenas para os Estados Unidos, que somam mais de 1,56 milhão.

Sonho de muitas mulheres e desejo, cada vez mais assumido, de muitos homens, os procedimentos mais comuns são o implante de silicone nos seios, a lipoaspiração, a abdominoplastia e a cirurgia de pálpebra (blefaroplastia).

Mas será que os planos de saúde cobrem cirurgia plástica? Em quais casos é possível aproveitar os benefícios? Esse assunto é do seu interesse? Então, preste bastante atenção para ver se você se encaixa em alguma das situações que apresentaremos a seguir!

Quando o plano de saúde cobre cirurgia plástica?

A priori, o plano de saúde cobre cirurgia plástica. Inclusive, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lista quais procedimentos o convênio deve cobrir. São as chamadas intervenções reparadoras, como a reconstrução da mama e a eliminação do excesso de pele.

Para isso, porém, é fundamental contratar um plano do tipo ambulatorial hospitalar. Entretanto, há técnicas cirúrgicas que não constam na relação do órgão. Nesse caso, é preciso verificar se a opção é mencionada em contrato.

Sendo assim, você só pode realizar cirurgias plásticas pelo plano se elas fizerem parte do rol da ANS ou estiverem previstas na relação contratual. Caso contrário, a cobertura abrange a consulta e os exames pré-operatórios. Já as despesas referentes ao procedimento deverão ser custeadas integralmente por conta própria.

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O que é Cirurgia plástica?

Cirurgia plástica é um procedimento médico que tem por finalidade a reconstituição de uma parte do corpo humano por razões médicas (cirurgia plástica reparadora) ou estéticas (cirurgia plástica estética).

Quais cirurgias plásticas o plano cobre?

Veja, a seguir, quais cirurgias plásticas o plano de saúde é obrigado a cobrir, de acordo com a ANS.

Retirada de excesso de pele

A cirurgia de retirada de excesso de pele destina-se a pacientes que passaram pelo procedimento de redução do estômago (bariátrica ou gastroplastia), o qual é realizado para tratar a obesidade mórbida, considerada uma doença.

Como o excedente compromete a saúde e o dia a dia do beneficiário — pode causar infecções e afetar o estado emocional —, ele tem direito à cirurgia plástica sem qualquer ônus.

Reconstrução da mama

Outra cirurgia plástica inclusa na cobertura obrigatória é a de reconstrução da mama para mulheres que fizeram masectomia. A lei prevê a cobertura para beneficiárias com diagnóstico de câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral.

Isso se aplica, inclusive, à mastoplastia na mama oposta após reconstrução da contralateral, em casos de lesões traumáticas e tumores. Ela pode ser feita apenas em uma mama, caso a outra esteja saudável.

Nessa situação, o procedimento também está relacionado a uma questão de saúde física e emocional (câncer de mama, depressão, inclusão na sociedade etc).

Redução de mamas

Caso o tamanho das mamas esteja afetando a saúde do paciente, ele tem direito à cirurgia plástica de redução, chamada pelos médicos de hipertrofia mamária. Vale lembrar que o peso das mamas em excesso pode levar a problemas na coluna e na postura em determinadas situações.

Queloides, cicatrizes hipertróficas e queimaduras

Embora, nesses casos, a cirurgia plástica tenha um sentido mais estético, a intervenção visa reparar as consequências de um problema de saúde que, aliás, pode afetar o bem-estar emocional do paciente. Logo, o plano é obrigado a oferecer o procedimento corretivo.

Blefaroplastia

A própria blefaroplastia, terceira cirurgia plástica mais procurada no país, também pode ter uma indicação clínica. Isso ocorre quando a pálpebra está tão caída que interfere seriamente na visão, causando riscos para o beneficiário.

No entanto, é necessária a indicação médica, bem como a entrada com um processo na operadora pedindo a realização do procedimento, que deverá ser analisado pelo plano de saúde.

Caso a operadora discorde da indicação do médico, um terceiro médico escolhido, de comum acordo por dois outros profissionais, deve ser consultado para a decisão final.

A remuneração fica a cargo da seguradora, de acordo com o disposto da RN 319/2013 da ANS. O beneficiário pode entrar na Justiça para pleitear a realização da cirurgia, caso ainda haja negativa.

Órteses e próteses

A cobertura de cirurgia plástica é obrigatória também no caso de órteses, próteses e seus apêndices associados à prática cirúrgica. Vale lembrar que a determinação é válida nos planos com cobertura para internação hospitalar, desde que o propósito não seja somente estético.

Qual a diferença entre cirurgia plástica reparadora e cirurgia plástica estética?

A cirurgia plástica reparadora é feita para corrigir lesões deformantes, defeitos congênitos ou adquiridos. Sendo considerada tão importante quanto qualquer outra intervenção cirúrgica.

Já a cirurgia plástica estética é feita pelo paciente com o intuito de melhorar algo em sua aparência.

Assim, esse tipo de intervenção cirúrgica não é feita com o objetivo de conseguir alguma melhora de saúde, mas sim de alterar algum aspecto físico que não agrada o paciente. Como, por exemplo, uma orelha proeminente, que é chamada popularmente de orelha de abano, ou no caso de seios flácidos. Ou seja, essas situações não causam prejuízo de ordem física no paciente, mas sim de ordem psicológica.

Dessa forma, em qualquer intervenção plástica, pretende-se que o local afetado além de manter o aspecto natural, tenha o seu funcionamento normal.

O que fazer quando a cirurgia é para fins estéticos?

Os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgia plástica estética. Isso porque elas são classificadas como eletivas pela ANS. Porém, se você prestar atenção, há uma “pegadinha” nessa frase. Na verdade, mais de uma. A primeira delas é que eles não são obrigados, mas também não são proibidos.

Como nem todos os planos de saúde são iguais, se a operadora quiser cobrir o procedimento, basta ela incluir a cobertura para cirurgia plástica, servindo como um diferencial frente à concorrência.

Afinal de contas, apesar de haver algumas regras em comum entre todos os convênios, é possível que cada um apresente benefícios extras, que podem mudar com o passar do tempo.

Nesse caso, a dica é conhecer bem o plano de saúde antes de fazer a contratação. Converse com o vendedor especializado, explique a ele seus desejos e suas necessidades e, principalmente, leia todas as cláusulas do contrato para não ter surpresas desagradáveis mais tarde.

Quando o convênio promete a cobertura de cirurgias plásticas, tenha certeza de que essa obrigação estará clara no contrato. Da mesma forma, o documento especificará se o procedimento está relacionado (ou não) apenas para fins de saúde.

Saúde em jogo

A segunda “pegadinha” é a seguinte: sabemos que a ANS realmente não reconhece a obrigatoriedade de realização de procedimentos estéticos. Porém, quando esse tipo de cirurgia também estiver relacionada a alguma questão de saúde, a lei 9.656/98 lista alguns casos bem específicos (retirada de excesso de pele, por exemplo).

É diferente, no entanto, de cirurgias plásticas apenas com objetivos estéticos, como a lipoaspiração. Nesse o caso, o beneficiário conseguirá apenas cobertura para os exames pré-operatórios e a consulta. O restante, como gastos hospitalares e equipe médica, não são contemplados pelos convênios.

Por isso, a recomendação é sempre conversar bastante e de forma sincera com o vendedor do plano de saúde e ler atentamente todas as cláusulas do contrato antes de assiná-lo.

Como solicitar uma cirurgia plástica?

Como vimos, o plano de saúde cobre cirurgia plástica para fins de saúde e, em determinados casos, estéticos. Mas como solicitá-la? Primeiramente, é preciso seguir o bê-a-bá já conhecido por todos que usam um convênio médico. Ou seja,

  • deve-se agendar consulta;
  • manifestar o interesse em fazer o procedimento;
  • passar por avaliações e realizar os exames.

Vale lembrar, porém, que procedimentos desse tipo costumam exigir um prazo de carência. Logo, é fundamental verificar, antes, se é possível fazer a cirurgia plástica ou se o contrato estipula um período de vigência antes que ela possa ser realizada.

Em caso de cirurgia emergencial, você poderá solicitar o reembolso parcial ou integral posteriormente, a depender das condições contratuais.

Destaca-se, ainda, que as cirurgias reparadoras requerem comunicação médica, por meio de laudo, atestando a necessidade do procedimento para promover a saúde do paciente.

Porém, lembramos que a operadora pode solicitar a avaliação de outro profissional antes de autorizar a cirurgia. Nessa situação, é a própria empresa quem deve custear as despesas pelos serviços prestados pelo médico.

A orientação é consultar as operadoras que atuam na sua região e analisar atentamente o que cada uma delas tem a oferecer. Faça, ainda, uma simulação online para saber qual das opções melhor se encaixa no seu orçamento.

Por fim, mas não menos importante, não deixe para fazer isso na hora da necessidade, pois nunca sabemos quando ela surgirá.

Entendendo em quais casos o plano de saúde cobre cirurgia plástica e sabendo que os procedimentos reparadores são obrigatórios de acordo com a ANS, é importante observar se o convênio contratado oferece opções para finalidades estritamente estéticas, caso tenha interesse em usufruir desses serviços.

Agora que você descobriu quando pode utilizar o plano para solicitar uma cirurgia plástica, que tal esclarecer as dúvidas de outras pessoas sobre o assunto? Compartilhe este post em suas redes sociais!

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Denise
SOBRE O AUTOR: Posts desse autor

Denise Huguet

Jornalista formada pela PUC-RJ com certificação pela Rockcontent em produção de conteúdo. Já fui repórter, redatora, editora, assessora de imprensa e apresentadora de telejornal com passagens por jornais como O Globo, O Fluminense, A Tribuna e várias instituições de pesquisa e ensino. Desde 2010 me dedico integralmente à produção de conteúdo. Portfólio: https://denisehuguet.wixsite.com/dhcomunicacao

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