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O plano de saúde ajuda a tratar a fertilidade?

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O sonho de ter filhos ainda é um problema sério para 15% dos casais brasileiros, cerca de 278 mil deles para ser mais exato, segundo os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS). A infertilidade – considerada a incapacidade do casal obter uma gestação ao manter relações sexuais frequentes sem o uso de preservativo após um ano de tentativas – podem ter origem em ambos os sexos, ao contrário do que se imagina há alguns anos. Hoje sabe-se que 30% dos motivos são femininos, 30% masculinos, 25% comuns a ambos e 15% não conseguem ter suas causas determinadas.

Casais com vida sexual ativa sem uso de anticoncepcionais têm 20% de chance de conceber a cada mês, anualmente, ou seja oito a cada dez casais terão um filho a cada ano – mas metade dos 20% restantes procurarão recorre aos métodos de reprodução assistida. Se você se encaixa neste último caso, veja como o plano de saúde pode ajudá-lo a resolver problemas de fertilidade e realizar o sonho de ser pai ou mãe.

Cobertura para tratamento da fertilidade gera polêmica

No entanto, o assunto fertilidade gera polêmica, porque, de acordo com a legislação, os planos de saúde têm obrigação de cobrir o planejamento familiar desde 2009, quando a Lei 11.935 regulamentou a obrigatoriedade de cobertura integral e sem limitações dos tratamentos de casais que querem engravidar.

Isso inclui todos os tipos de procedimentos de inseminação artificial ou inseminação in vitro. O problema é que alguns anos depois a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta as operadoras dos planos, baixou uma resolução excluindo a inseminação artificial da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.

Justiça entende que negativa é inconstitucional 

No entanto, vários casais têm recorrido à Justiça para fazer valer a Lei 11.935/2009 e conseguido garantir seu direito à cobertura. A legislação entende que a infertilidade é uma doença, e se esta doença tem como ser corrigida através da medicina, não há fundamento que justifique a negativa de qualquer plano de saúde em cobrir e arcar com os custos dos procedimentos necessários.

Baseada na Constituição Federal, que tem como fundamento a proteção ao direito à vida com dignidade, a lei determina o pagamento integral da cobertura de todos os tratamentos conceptivos, sem exceções, uma vez que negar estes direitos é negar, ainda que indiretamente, a dignidade à vida. Portanto, qualquer iniciativa que tenha por finalidade criar dificuldade ou impedir a concepção de quem livremente quer conceber, caracteriza uma afronta direta à constituição, pela via indireta.

Veja como proceder 

O primeiro passo para fazer valer o direito à cobertura é, portanto, fazer o diagnóstico de infertilidade, que pode ser conseguido com um especialista ou uma junta de especialistas de forma muito bem estruturada. O médico deverá também especificar a possibilidade e o grau de probabilidade da concepção se dar por meios de intervenção assistida via inseminação artificial ou in vitro.

Esse relatório, que deve ser feito pelo médico responsável por escrito em letra legível, deve ser bem detalhado e, acompanhado por todos os exames realizados, ser encaminhado pelo casal de forma protocolada como requerimento para a cobertura de todas as etapas e fases das condutas terapêuticas indicadas para a inseminação ou fertilização (incluídos exames os mais variados, anestesia, medicamentos, procedimentos médicos, acompanhamento psicológico quando necessário, etc).

O que fazer diante da negativa do plano de saúde 

Na maior parte das vezes esse pedido é negado pelos planos de saúde, mas atenção: a negativa deve ser feita por escrito e com fundamentação – a qual geralmente é que “o contrato não cobre o tratamento”. Diante da negativa, a melhor opção é o casal procurar um serviço jurídico especializado em Direito médico e da saúde ou as Defensorias Públicas espalhadas por todo o país com todos os documentos, como o relatório médico, exames, cópia do contrato do plano de saúde e das mensalidades pagas, laudo, negativa por escrito etc. Será então instaurado um processo judicial, tendo como base a Constituição e o Código de Defesa do Consumidor – para que a cobertura seja realizada o mais rápido possível.

Também é possível custear o tratamento de fertilidade seu próprio bolso, guardando todos os recibos e provas de pagamento, e entrar com uma ação de cobrança visando o ressarcimento dos valores pagos referentes ao tratamento. No entanto, é aconselhável uma orientação jurídica para que não sejam ultrapassados os prazos estipulados para que a cobrança seja ajuizada e perdido o direito. Em alguns casos é possível entrar ainda com uma ação de danos morais.

É bom lembrar, também, que embora na maior parte das vezes o plano de saúde negue a cobertura ao tratamento, ele também pode autorizar o mesmo já que vários planos oferecem coberturas extras ao mínimo estipulado pela ANS, como a de alguns transplantes. Além disso, há vários exames  e consultas que podem ser realizados pelo plano durante o processo para reverter a infertilidade.

O melhor caminho para o esclarecimento de qualquer dúvida a respeito da cobertura ou para fazer uma contratação é falar com um dos corretores especializados, que prestarão todas as informações necessárias e o melhor caminho a seguir.

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