Diferença entre plano de saúde e seguro saúde

Diferença entre plano de saúde e seguro saúde

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Os gastos com saúde respondem por cerca de 5% do total das despesas das famílias brasileiras, segundo estimativa do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Este percentual, contudo, reflete uma média nacional. Além de não levar em consideração renda ou localização, ele também inclui as pessoas que utilizam o sistema público de saúde, e que, portanto, quase não têm despesas com atendimento médico.

Na prática, isso significa que o gasto efetivo com a saúde de uma família que opta pela utilização do sistema privado pode ser bem mais elevado. Assim, contratar um plano de saúde ou seguro saúde é cada vez mais uma necessidade, especialmente se considerarmos a qualidade dos serviços públicos oferecidos neste segmento.

A diferença entre plano de saúde e seguro saúde

A principal diferença entre um e outro diz respeito a uma questão operacional. Nos planos de saúde há um acompanhamento, enquanto no seguro, o cliente deve arcar com as despesas e depois procurar o ressarcimento.

O seguro permite que você escolha com que médico ou em que hospital será feito o atendimento. Já nos planos de saúde, a lista se restringe às entidades e profissionais conveniados. Contudo, geralmente os seguros não reembolsam o valor total do preço da consulta, enquanto nos planos de saúde o reembolso é total.

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Outra distinção dos seguros é que as seguradoras não podem administrar diretamente hospitais ou clínicas médicas. O que dificulta o atendimento imediato.

Os planos de saúde e os seguros de saúde oferecem basicamente cinco tipos de coberturas: plano de referência, plano ambulatorial, hospitalar, plano hospitalar com obstetrícia e plano odontológico.

É importante lembrar que nem o plano nem o seguro de saúde dão cobertura para: inseminação artificial e tratamentos experimentais. Próteses ou acessórios e demais equipamentos que servem de auxílio pós-cirúrgico serão oferecidos apenas quando estiverem diretamente ligados à cirurgia coberta pelo plano.

Apesar disso, é possível contatar a operadora e verificar a possibilidade de incluir esses tratamentos na cobertura, a partir de uma negociação de valores.

Plano de saúde

O plano de saúde é um contrato pelo qual o consumidor tem o direito a usufruir de assistência médica em rede própria e/ou credenciada da empresa operadora.

As operadoras dos planos de saúde prestam seus serviços pelo sistema de pré-pagamento. O segurado efetua mensalmente o pagamento de sua mensalidade e obtém como contraprestação o atendimento médico-hospitalar, quando necessário, de acordo com as coberturas e abrangências de seu contrato.

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Geralmente os planos oferecem credenciamento dos médicos, hospitais, clínicas e laboratórios e são responsáveis por estes prestadores de serviço. Sendo assim, o paciente não tem a livre escolha. Ele tem que optar pelos profissionais ou estabelecimentos credenciados ao seu plano.

Existem também categorias de planos que podem oferecer a livre escolha com reembolso, mas, neste caso, tem que constar esta opção no contrato.

Seguros saúde

O seguro saúde trata-se, essencialmente, de contratos de seguro onde os elementos principais são o risco e a livre escolha do segurado.

Tem como objetivo o reembolso de despesas médicas com cirurgias, exames clínicos, tratamentos, consultas e internações realizadas pelo segurado por um médico, clínica ou hospital de sua preferência.

A seguradora deve oferecer reembolso em todas as categorias, de acordo com o plano escolhido, permitindo a livre escolha de médicos e serviços.

Hoje em dia as seguradoras também costumam colocar à disposição serviços referenciados, nos quais pagam diretamente o prestador, sem prejuízo da livre escolha. O segurado é assistido sem a necessidade de desembolso prévio.

O seguro dá a cobertura aos riscos de assistência médica e hospitalar mediante o pagamento do que se denomina prêmio. O segurador suporta os custos financeiros do tratamento médico do segurado.

O pagamento do seguro pelos segurados é uma forma de dividir entre os associados os riscos do grupo. Cada um assume individualmente uma pequena parte dos gastos que o outro vier a ter. O preço pago por cada segurado por meio de suas mensalidades, equivale, em parte, ao risco do custo dos tratamentos de cada segurado.

Os segurados, de certa forma, financiam o tratamento dos que vierem a contrair futuramente qualquer doença ou lesão.

Conclusão

Tanto os planos de saúde quanto os seguros lidam com o mesmo objetivo e a relação que se forma com o associado é da mesma natureza.

Independente da proteção legal, todos os consumidores devem estar muito atentos ao assinarem seus contratos com as operadoras de planos e seguros de saúde. É muito importante o conhecimento do conteúdo das cláusulas contratuais e suas determinações referentes às carências, coberturas, reembolsos, profissionais credenciados e etc., para fazerem valer os seus direitos.

Assim, antes de optar por entre um plano de saúde e um seguro de saúde, converse com as agências prestadoras desse tipo de serviço, tire suas dúvidas e decida por aquele que melhor atenda às suas necessidades e expectativas.

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