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Como saber o que o plano de saúde cobre? Entenda mais

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Na hora de contratar um convênio, é comum surgirem dúvidas em relação à cobertura, pois, nem sempre, é possível desvendar os termos descritos nas cláusulas contratuais ou nos sites das operadoras. Muitas vezes, essa situação nos leva a adquirir o serviço inadequado. Como saber o que o plano de saúde cobre, afinal?

Em primeiro lugar, é preciso destacar que existem diferentes tipos de planos, com coberturas distintas. Logo, a orientação é pesquisar antes, compará-los e entender a quais serviços teremos direitos ao adquiri-lo. Aliás, o negócio só deve ser fechado quando tivermos certeza de que o convênio é o ideal.

Neste post, explicaremos como saber o que o plano de saúde cobre, quais são as coberturas obrigatórias e o que o seu convênio oferece, de fato. Confira!

Afinal, como saber o que o plano de saúde cobre?

Embora pareça um bicho de sete cabeças, a tarefa de saber o que o plano de saúde cobre é simples. Porém, é preciso questionar a operadora sobre os serviços, esclarecer todas as dúvidas e ler minuciosamente o contrato antes de assinar. Se você fizer a “lição de casa” com afinco, com certeza, não comprará gato por lebre.

Para se sentir mais confiante ao optar pelo convênio, uma dica é consultar o site da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Aliás, esse é o órgão que estabelece quais são as coberturas obrigatórias, como o atendimento ambulatorial e hospitalar, e que, portanto, qualquer plano cobre.

Além disso, um convênio médico deve cobrir todas as obrigações previstas em contrato. Por esse motivo, reforçamos a importância de ler todas as cláusulas contratuais antes de optar pelo plano para saber se você está adquirindo o serviço que realmente atende às suas necessidades.

Para ter direito à internação hospitalar, por exemplo, o plano precisa especificar que a oferece. Portanto, se não houver menção nenhuma a esse respeito, é porque você não pode desfrutar dela, uma vez que inexiste rede credenciada para o convênio que contratou. Caso deseje ter acesso ao serviço, precisará buscar outra cobertura.

O mesmo ocorre com tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, isto é, aqueles que ainda são objeto de investigação ou não têm registro dentro do território nacional. Mas, nesse caso, eles não são cobertos por nenhum tipo de plano de saúde, pois ainda não foram regulamentados pela Anvisa e pelo Conselho Federal de Medicina.

Quais são as coberturas obrigatórias?

A relação de coberturas obrigatórias está no Rol de Procedimentos da ANS e passa por alterações periodicamente. É preciso, portanto, consultá-la no site do órgão. Mas é importante ressaltar que ela se refere a planos contratados a partir de 1999. Antes disso, vale o que está no contrato.

De acordo com o órgão, são cinco os tipos de coberturas obrigatórias: odontológica, ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e plano de referência. Logo, se você necessitar desses serviços, não há desculpas para que a operadora de saúde se negue a prestá-los.

O plano ambulatorial, por exemplo, inclui consultas médicas, exames e tratamentos, mas os atendimentos de urgência e emergência são realizados apenas nas 12 primeiras horas. Já o hospitalar com obstetrícia garante cobertura assistencial ao filho recém-nascido do titular no primeiro mês depois do parto, ainda que ele seja adotivo.

Em relação ao plano de referência, é importante destacar que ele dá direito à cobertura prevista na assistência ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Porém, para essa e as demais coberturas obrigatórias, há uma lista de diretrizes de utilização (DUT) com regras estabelecidas.

Logo, nem todos os procedimentos podem ser solicitados, pois, em determinadas situações, existem condições para usufruir deles. O número de consultas com o nutricionista, por exemplo, é maior em casos de sobrepeso ou obesidade, mas há restrição para quem não se enquadra nas regras previstas.

E então, viu como saber o que o plano de saúde cobre é fácil? Para descobrir qual é a cobertura a que você tem direito, além das obrigatórias, basta consultar o contrato de prestação de serviços ou o próprio site da operadora. Dessa forma, será possível avaliar se o convênio supre as suas necessidades ou se é preciso optar por outro.

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