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Saúde

Como funciona transplantes para os planos de saúde

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O país acaba de bater o recorde em doações de órgãos, de acordo com o Ministério da Saúde: foram 1.438 doadores no primeiro semestre de 2016, o que significa um aumento de 7,4% em relação ao mesmo período do ano passado. Em comemoração ao Dia Nacional do Transplante, 27 de setembro, o Ministério lançou a Campanha Nacional de Doação de Órgãos na Casa Brasil, no Rio de Janeiro, para tentar alcançar a meta de 14,4 doadores por milhão da população por ano. No entanto, quem imagina que o número de transplantes aumentou, muito se engana. Segundo o próprio Ministério da Saúde, a crise fez o número de transplantes perder fôlego, com projeções de fechar o ano em queda de 7.772 para 7.750 – um número ainda considerado sustentável, entretanto, segundo o próprio órgão. Para o Sistema Nacional de Transplantes a queda era esperada porque os estados estão passando por dificuldades e qualquer modalidade de assistencial acaba prejudicada. Mas como funcionam os transplantes pelos planos de saúde, você sabe?

Atenção à data do contrato do plano de saúde

Hoje o país tem 42.523 pessoas na fila do transplante, de acordo com o Sistema Nacional de Transplantes, pelo menos até o dia 30 de junho último. Quem tem plano de saúde também tem que entrar na fila para receber o órgão, já que o sistema é unificado, mas as despesas podem ser cobertas pelo plano – de acordo com o transplante a ser feito e alguns critérios.

Nos contratos firmados até 1998 há uma cláusula de exclusão de transplantes, mas entidades como o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor a consideram abusiva e portanto nula, sendo passível de ser considerada ilegal através de recurso judiciário.

Para os contratos firmados a partir dessa data, no entanto, a questão é outra. Os planos que têm assistência hospitalar são obrigados a cobrir transplantes de rim, córnea e o de medula alogênico (feito com doador de medula óssea) e autólogo (realizado com a medula do próprio paciente, sem doador).

Cobertura deve incluir todas as despesas com o transplante

A cobertura obrigatória, por outro lado, inclui não apenas o procedimento em si, mas também todas as despesas que cercam o procedimento, como as despesas assistenciais com os doadores vivos; com a captação, transporte e preservação do órgão na forma de ressarcimento do SUS; os medicamentos utilizados durante a internação (mas não os medicamentos de manutenção); e o acompanhamento clínico durante o pós-operatório. Isso é o que vale pela determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que determina a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

Vale lembrar também que todos os candidatos a transplantes de órgãos com doador cadáver, sem exceção, deverão estar inscritos na fila única, ou seja, cadastrados em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNDCOs), e se sujeitar à espera e seleção feita pela entidade.

Mas como ficam os casos que não têm obrigatoriedade de cobertura?

Para esses casos o próprio Idec recomenda que, caso seja necessário um procedimento que não faça parte do Rol, o paciente recorra ao Poder Judiciário pleiteando o direito à cobertura pelo plano de saúde com base no Código de Defesa do Consumidor (DCD) e na Lei nº 9.656/98. No entanto, é bom lembrar também que o Rol de Procedimentos determinado pela ANS é referente à cobertura mínima, ou seja, os planos de saúde são livres para ampliar a sua cobertura a seu próprio critério. É o caso, por exemplo, do plano de saúde SulAmerica, cuja cobertura vai além da determinada pela ANS: além dos transplantes de córnea, medula e rins, a operadora cobre ainda os de pulmão, coração, pâncreas e fígado.

Por isso, na hora de escolher seu plano de saúde, não se guie apenas pela cobertura obrigatória determinada pela ANS, mas veja atentamente o que cada plano, de cada operadora, oferece. Na dúvida, converse com um vendedor especializado sobre suas necessidades que ele o orientará sobre o melhor plano para o seu perfil.

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