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Planos de Saúde

Como ocorre a contratação de plano de saúde com doença preexistente?

Leitura: 5 min
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Chega a hora de preencher o contrato do plano de saúde e tem sempre aquela pergunta sobre doenças preexistentes na declaração de saúde, o que deixa muita gente em dúvida: será que se houver uma doença preexistente o contrato não pode ser feito? Ficará sem cobertura? Haverá algum custo adicional ou o prazo de carência é estendido? Fique atento ao que a lei diz.

Entenda o que é doença preexistente!

Primeiramente, é preciso compreender o que é considerado doença preexistente, um conceito que, na verdade, não é aceito pela medicina, já que é quase impossível determinar o momento exato do surgimento de uma doença. No entanto, a lei não concorda com o ponto de vista médico e determina que lesões e doenças preexistentes (LDP) são todas aquelas que já existiam na ocasião da assinatura do contrato. Mas fique atento, porque se o beneficiário não tiver conhecimento, ela não pode ser considerada preexistente.

É o caso, por exemplo, de alguém que faz um plano de saúde sem saber que é portador de um tumor, por exemplo, ou de qualquer outra doença silenciosa, principalmente em seus primeiros estágios. O certo seria a operadora fazer um check-up completo antes da assinatura do contrato, mas não é isso o que acontece. O beneficiário, portanto, não pode assumir a culpa de uma doença que na maioria das vezes nem ele mesmo sabe que tem.

Operadora não pode negar adesão a portador de doença preexistente.

Mas quando ele sabe que tem uma doença preexistente, será que a operadora pode se negar a fazer a adesão ao plano de saúde? Segundo a Lei 9656/1998 e diversas regulações complementares, nenhum portador de lesão ou doença preexistente pode ser recusado pelas operadoras de planos de saúde.

No entanto, há a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é uma carência de até 24 meses para procedimentos relacionados à doença declarada, como cirurgias e internações em leitos de alta tecnologia, exames caros e procedimentos de alta complexidade entre outros constantes de uma lista elaborada pela própria agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

O que é a Cobertura parcial temporária (CPT)?

A Cobertura parcial temporária (CPT) é uma carência de 24 meses para as doenças declaradas. Entram nesta categorias as cirurgias e internações de leitos de alta tecnologia, assim como exames caros e procedimentos de alta complexidade, listados pela agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

Conheça a diferença de carências e CPT segundo o tipo de plano?

A operadora pode pedir o cumprimento do prazo máximo da carência, mas ela não é obrigada a fazê-lo. Da mesma forma, os três tipos de contratações de planos de assistência privada à saúde — contratos individuais ou familiares, contratos coletivos empresariais e contratos coletivos por adesão — também seguem diferentes regras, sempre respeitados os limites máximos estabelecidos por lei para as carências, que são de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência; 300 dias para partos a termo; e 180 dias para demais casos.

  • Contratos individuais/familiares — pode haver cobrança de carência e CPT;
  • Contratos coletivos por adesão com mais de 50 beneficiários — pode haver carência, mas não há CPT;
  • Contratos coletivos por adesão com menos de 50 beneficiários — pode haver carência e CPT;
  • Contratos coletivos empresariais com mais de 50 beneficiários — não pode haver carência nem CPT;
  • Contratos coletivos empresariais com menos de 50 beneficiários — pode haver carência e CPT.

Vale lembrar que as doenças e lesões preexistentes (DLP) são definidas na Resolução Normativa 162 (artigo 2.º Inciso 1) — e sua omissão, desde que já tenha sido diagnosticada antes da assinatura do contrato constitui fraude. É bom frisar, também, que a CPT não influencia nos prazos das demais carências, que correm paralelamente.

Operadora também pode oferecer agravo.

Outra medida que pode ser oferecida pela operadora em relação à doença preexistente é o agravo, um acréscimo de valor na mensalidade do plano pelo prazo que duraria a CPT (máximo de 24 meses), garantindo, assim, o direito à cobertura total do plano contratado — atos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença. No entanto, é bom frisar que a operadora não é obrigada a oferecer este agravo.

Se este é o seu caso e ainda ficou alguma dúvida, converse com um dos nossos corretores especializados, que estará à sua disposição para esclarecer qualquer ponto. Lembre-se, no entanto, que a melhor hora de fazer um plano de saúde é agora, não espere ficar doente para não incorrer em carências quando você mais precisar.

Entenda qual é o melhor plano de saúde para você (e para o seu bolso!)

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