Cobertura de exames no plano de saúde: como funciona?

Dentro do mundo da saúde privada, é muito comum entrar assuntos de interesse sobre a cobertura de exames no plano de saúde – por conta da busca por planos que tenham uma extensa gama de coberturas entre diversas modalidades. 

Nesse conteúdo, vamos abordar um pouco sobre as coberturas obrigatórias, não obrigatórias e como elas funcionam!

 

ANS e seus direitos

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, conhecida pela sigla ANS, é definida como o escritório regulador de planos de saúde no Brasil, que é vinculado ao Ministério da Saúde. A agência em si, é responsável exclusivamente pelo setor de planos de saúde no país, e mesmo sendo vinculada ao Ministério da Saúde, tem seu funcionamento de modo independente, como uma autarquia.

Referente a cobertura de exames no plano de saúde, a ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos – denominada de  Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde.

Essa lista é válida para os planos contratados a partir de  janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.  

 

O que é a cobertura do plano de saúde?

Para entendermos mais sobre a cobertura de exames no plano de saúde, é necessário compreender as definições do que é isso. 

Denominamos a cobertura do seu plano de saúde como os atendimentos e serviços que estão disponíveis para o seu tipo de plano de saúde.

Ou seja, é a lista de regiões, cidades, hospitais, especialidades médicas, tipos de internação e entre outros que o beneficiário tem direito. Você fica ciente disso logo no seu contrato com sua operadora de saúde – e pode verificar no manual de orientações do beneficiário. Caso você não saiba onde encontrar essas informações, você pode solicitar para a sua operadora de saúde ou verificar no site da ANS.

 

O que o plano de saúde deve oferecer de cobertura

Dentre a cobertura de exames no plano de saúde, as consultas médicas ilimitadas e internação hospitalar e em CTI são plenamente garantidos. Além disso, podemos incluir cirurgias odontológicas menores – em ambiente ambulatorial e sem anestesia – e procedimentos odontológicos preventivos.

Medicamentos imunobiológicos e imunobiológicos endovenosos  para o tratamento de artrite, artrite psoriática, doença de Crohn e entre outras condições também são asseguradas nos planos ambulatoriais. 

Ressalto também que as consultas e sessões com outros profissionais – como nutricionistas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais – são obrigatórias, desde que cumpram as Diretrizes de Utilização. 

Durante o período de internação hospitalar, estão cobertas as sessões e consultas com outros profissionais da saúde em número ilimitado, desde que tenha sido solicitado por um médico. O fornecimento de bolsas coletoras para pacientes ostomizados também são cobertas.

Por fim, as cirurgias por videolaparoscopia – com menor risco e menos evasivas – e radioterapia com IMRT (cobertura obrigatória para tumores na região da cabeça e pescoço e regiões que possuem órgãos e glândulas mais sensíveis a radiação)

 

O que o plano não é obrigado a cobrir

Dentre a cobertura de exames no plano de saúde que não são obrigatórias, destacamos procedimentos e tratamentos de rejuvenescimento – como o botox – ou de emagrecimento com finalidades estéticas; além de cirurgias para fins estéticos. 

A inseminação artificial também não é abrangida pelo plano, assim como o fornecimento de medicamentos não registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não precisam de cuidados médicos em ambiente hospitalar. 

Além disso, destaco os transplantes – com exceção de córnea, rim, medula óssea e os autotransplantes osteomiocutaneos. 

Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios – não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos. Ressalto também o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar e casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades.

 

Coberturas por diferentes tipos de plano

Os tipos de planos de saúde são diversos, assim como as empresas e operadoras de saúde que os oferecem. Aqui, vamos entender o que os planos podem oferecer de cobertura, como:

Ambulatorial

Aqui podemos incluir as consultas médicas em clínicas e consultórios. Também podemos incluir os exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

Hospitalar (com ou sem obstetrícia)

Quando possuímos uma cobertura sem obstetrícia, temos direito apenas ao serviço em regime de internação, hospitalar e entre outros – com exceção, é claro, de partos. Já quando incluímos o plano com obstetrícia, você terá todo o regime citado acima, assim como o auxílio ao parto.

Odontológico

Esse pode cobrir as assistências odontológicas – incluindo os exames, consultas, urgência e emergência. Alguns podem incluir extrações e procedimentos cirúrgicos, mas isso pode variar conforme o plano.

Referência

Esse plano inclui a assistência médica e ambulatorial, além de acomodações em enfermaria. Ele também é um plano com obstetrícia incluída.

 

Mas afinal, as coberturas são iguais para os diferentes tipos de plano?

As coberturas são variadas conforme o tipo de plano que a pessoa optou. Cada um deles possui um conjunto com mais ou menos procedimentos cobertos pelo plano. É importante que o beneficiário escolha um plano com coberturas que atendam às suas necessidades!

Entretanto, quando escolher o melhor plano para suas condições, é importante ficar atento com a relação das redes de hospitais, médicos e laboratórios que estão conveniados ao seu plano. 

Além disso, veja se você tem direito à internação hospitalar, obstetrícia e às redes credenciadas. Não opte por determinado plano apenas por seu preço acessível, fique atento também com todos os serviços que você pode ter direito!